Apa Saja Jaminan Simas Sehat Gold ?

Bagian I :

1. Biaya Kamar dan Menginap - maks. 365 hari
   Penggantian biaya-biaya sebenarnya yang dibebankan oleh Rumah Sakit untuk akomodasi kamar dan menginap, pelayanan perawatan umum dan makanan untuk setiap hari perawatan sebagai pasien menginap yang terdaftar di Rumah Sakit atas rekomendasi dari praktisi kedokteran yang terdaftar.


2. Biaya Kamar ICU/ICCU (Unit Perawatan Intensif) - maks. 60 hari
   Penggantian biaya-biaya harian yang sebenarnya yang dibebankan oleh Rumah Sakit selama perawatan sebagai pasien menginap di Unit Perawatan Intensif dari Rumah Sakit asalkan dinyatakan Secara Medis Diperlukan oleh Dokter yang merawat atau Dokter Bedah bahwa seorang Tertanggung harus dirawat menginap di Unit Perawatan Intensif.


3. Biaya Aneka Perawatan Rumah Sakit
   Penggantian biaya-biaya yang sebenarnya yang dibebankan oleh Rumah Sakit atas semua pelayanan yang umumnya diberikan oleh Rumah Sakit yang Secara Medis Diperlukan selama periode perawatan-inap, yang mencakup obat-obatan yang diresepkan dan dikonsumsi selama di Rumah Sakit, perban, plester, biaya pengobatan, fisiotherapi, pemeriksaan laboratorium dan sinar-X, elektrokardiogram, infus, administrasi transfusi dan transfusi darah, oxygen dan administrasinya, penyewaan alat-alat di Rumah Sakit, Jururawat Pribadi selama di Rumah Sakit jika secara Medis Diperlukan, Perawatan Harian dan biaya administrasi Rumah Sakit.


4. Biaya Pembedahan
   Penggantian biaya-biaya untuk pembayaran Dokter Bedah, pemeriksaan sebelum pembedahan dan semua perawatan umum pasca pembedahan sampai dengan 31 (tiga puluh satu) hari sebelum dan atau sesudah pembedahan, yang dibebankan oleh Dokter Bedah, tetapi tidak boleh melebihi batas maksimum Pengeluaran yang memenuhi syarat.
   • Termasuk pula dalam Biaya Pembedahan adalah Penggantian biaya-biaya sebenarnya yang dibebankan oleh Dokter Bius dan Biaya Kamar Bedah sehubungan dengan prosedur pembedahan yang dilakukan.
   • Penggantian biaya-biaya yang dibebankan oleh Rumah Sakit untuk pemeriksaan DSA (Digital Substraction Angiography) yang dilanjutkan dengan tindakan terapeutik seperti embolisasi, stenting, trombolisis, trombektomi dan tindakan terapi terapeutik lainnya hanya untuk peserta yang dinyatakan sudah menderita stroke dan HARUS memenuhi seluruh kriteria berikut : Adanya Kelainan neurologis yang menetap seperti kelumpuhan sebagian atau seluruh anggota badan selama lebih dari 24 (dua puluh empat) jam dan Terdapat hasil radiologi yang menunjang adanya kematian jaringan otak.
     
     Ketentuan Khusus: (Pembedahan Rawat Jalan)
     Biaya maksimum yang dapat dibayarkan untuk pembedahan di Bagian Rawat Jalan dari sebuah Rumah Sakit atau di Ruang Praktek Dokter Bedah didasarkan pada Batasan Pengeluaran yang memenuhi syarat dalam Polis.


5. Kunjungan Dokter di Rumah Sakit - maks. 1 kunjungan per hari
   Penggantian biaya-biaya sebenarnya yang dibebankan oleh seorang Dokter untuk kunjungan dan pengobatan harian oleh Dokter tersebut dalam kasus perawatan-inap non-bedah.


6. Kunjungan dan Konsultasi Dokter Spesialis di Rumah Sakit
   Penggantian biaya-biaya konsultasi yang dibebankan oleh seorang Dokter Spesialis sehubungan dengan Ketidakmampuan Secara Fisik yang membutuhkan perawatan-inap di Rumah Sakit asalkan konsultasi tersebut telah direkomendasikan secara tertulis oleh Dokter yang merawat.


7. Biaya Pemeriksaan Laboratorium dan Test Diagnostik sebelum Perawatan Inap Rumah Sakit
   Penggantian biaya-biaya konsultasi Dokter Umum, Spesialis dan Test Laboratorium yang terjadi dalam waktu 7 (tujuh) hari sebelum perawatan-inap non bedah di Rumah Sakit.


8. Biaya Konsultasi Lanjutan
   Penggantian biaya yang timbul atas pengobatan lanjutan oleh Dokter yang sama sampai periode 30 (tiga puluh) hari setelah lepas rawat-inap dari Rumah Sakit, dalam kasus perawatan-inap non-bedah.


9. Biaya Transportasi dengan Mobil Ambulans menuju ke Rumah Sakit (Dalam Keadaan Darurat)
   Penggantian biaya yang dibebankan oleh suatu Rumah Sakit atau organisasi yang menyediakan jasa Mobil Ambulans untuk mengangkut seorang Tertanggung dari tempat kejadian ke Rumah Sakit pada saat darurat untuk perawatan-inap di Rumah Sakit.


10. Perawatan Darurat Gigi Akibat Kecelakaan
    Penggantian biaya yang terjadi sebagai akibat dari cedera karena kecelakaan yang terjadi pada gigi alamiah yang benar-benar sehat, perawatan mana dilakukan di Klinik atau Rumah Sakit dan sebagai pasien rawat jalan asalkan perawatan dilakukan dalam jangka waktu 24 (dua puluh empat) jam setelah kecelakaan dan perawatan demikian telah direkomendasikan secara tertulis oleh Dokter jaga.


11. Biaya Rawat Jalan Darurat Akibat Kecelakaan
    Penggantian biaya atas perawatan darurat yang terjadi sebagai akibat dari cedera karena kecelakaan yang dilakukan di Klinik atau Rumah Sakit dan sebagai pasien berobat jalan dalam jangka waktu 48 (empat puluh delapan) jam setelah kecelakaan yang menyebabkan cedera itu.


12. Kecelakaan Diri (Bebas Premi)
    Luas Jaminan yang dimaksud dalam pertanggungan ini adalah untuk Resiko A (Meninggal Dunia akibat Kecelakaan) dan Resiko B (Cacat Tetap Sebagian atau Seluruhnya). Batas Maksimum Penggantian sesuai yang tercantum pada Ikhtisar Polis.


13. Santunan Tunai Harian (Perawatan BPJS)
    Dalam hal Tertanggung terdaftar secara ganda sebagai peserta Polis Asuransi Kesehatan dan BPJS Kesehatan, maka apabila Tertanggung menjalani perawatan inap sesuai dengan tahapan dari prosedur BPJS Kesehatan, Tertanggung berhak mendapatkan santunan tunai harian sebesar limit Biaya Kamar dan Menginap dari Polis Asuransi Kesehatan.

Bagian II :

1. Evakuasi Medis Darurat
   Layanan ini diberikan kepada Tertanggung yang mengadakan perjalanan ke suatu tujuan yang berada lebih dari 50 km dari tempat kediaman Tertanggung selama periode maksimum 90 hari per per jalanan.

Hal-hal Penting Apa yang harus Diketahui dari Simas Sehat Gold

Siapkan Dokumen-dokumen Berikut Sebelum Membeli Simas Sehat Gold

1. Menyampaikan Formulir Aplikasi Simas Sehat Gold dan dan Formulir Lembar Pernjelasan yang sudah diisi/dilengkapi dan ditandatangani.
2. Menyampaikan Fotokopi KTP/Paspor/SIM untuk WNI dan KITAS/KITAP untuk WNA, dan NPWP.
3. Menyampaikan Fotokopi Kartu Keluarga (untuk polis keluarga).
4. Melakukan pemeriksaan medis (usia di atas 50 tahun).

Batas Usia Tertanggung :

1. Dewasa : 18 tahun – 59 tahun (maks. 75 tahun untuk renewal / perpanjangan polis).
2. Anak : 15 hari – 24 tahun (status masih pelajar dan belum menikah).

Untuk peserta anak tidak dapat berdiri sendiri dan harus bergabung dengan Orang tua sebagai Pemegang Polis Utama.

Periode Jaminan Simas Sehat Gold

Periode jaminan Simas Sehat Gold berlaku selama bulanan/tahunan.

Informasi Klaim Simas Sehat Gold

Dokumen yang harus Disiapkan untuk Klaim Asuransi Rawat Inap untuk Reimbursement

1. Formulir klaim yang telah diisi, dilengkapi dan ditandatangani oleh Tertanggung dan Dokter yang merawat serta Dokter Bedah (bila ada pembedahan).
2. Kwitansi-kwitansi asli dari Rumah Sakit beserta perincian dari biaya-biaya yang dikeluarkan atas perawatan tersebut (perincian penggunaan obat-obatan yang dikonsumsi dan pemeriksaan laboratorium yang dilakukan di Rumah Sakit.)
3. Surat Kuasa kepada Penanggung untuk meminta informasi kepada pihak Rumah Sakit yang merawat.
4. Dokumen penunjang lainnya jika diperlukan, misalnya Hasil Pemeriksaan Laboratorium dan Medical Record dari Rumah Sakit.

Dokumen yang harus Disiapkan untuk Klaim Kecelakaan Diri

1. Formulir klaim yang telah diisi, dan ditandatangani.
2. Fotocopy KTP/Identitas diri.
3. Fotocopy SIM (jika mengendarai Kendaraan Bermotor).
4. Kronologis dan berita acara terjadinya kecelakaan.
5. Surat Laporan Kepolisian Asli (Kecelakaan lalu lintas, penganiayaan, dan kasus-kasus yang relevan lainnya).
6. Kwitansi biaya pengobatan Asli.
7. Foto Rontgen (bila ada).
8. Dokumen-dokumen lain yang dapat mendukung klaim ini.

Bila Meninggal Dunia Disertakan Dokumen Sebagai Berikut :

1. Visum et Repertum Asli/legalisir dari Rumah Sakit.
2. Surat Keterangan pemeriksaan mayat Asli/legalisir dari Rumah Sakit.
3. Surat keterangan kematian Asli/legalisir dari kelurahan.
4. KTP Asli.

Prosedur Klaim Rawat Inap di Rumah Sakit Provider

1. Sebelum Tertanggung masuk ke Rumah Sakit Provider, Tertanggung harus melaporkan kepada Penanggung / Asuransi Sinar Mas untuk mendapatkan Surat Jaminan dari Penanggung.
2. Dalam keadaan darurat dimana tidak memungkinkan bagi Tertanggung untuk memberitahukan terlebih dahulu kepada Penanggung bahwa Tertanggung akan dirawat inap di Rumah Sakit Provider, maka Tertanggung dapat menunjukkan Kartu Peserta Asuransi kepada Rumah Sakit Provider agar mendapatkan perawatan segera. Sebelum Tertanggung lepas rawat inap di Rumah sakit, Tertanggung atau wakil dari Tertanggung sudah harus memberitahukan kepada Penanggung mengenai perawatan inap tersebut. Jika tidak, maka menjadi tanggung jawab Tertanggung untuk terlebih dahulu membayar seluruh tagihan dari Rumah Sakit untuk selanjutnya ditagih kembali kepada Penanggung.
3. Tertanggung harus menunjukkan Kartu Peserta Asuransi dan KTP yang masih berlaku. Untuk Tanggungan Tertanggung dibawah umur dapat menggunakan KTP Tertanggung.
4. Tertanggung harus mengisi dan menandatangani Formulir Klaim Asuransi yang akan diberikan oleh Rumah Sakit Provider yang bersangkutan.
5. Jika karena sebab apapun Tertanggung dirawat inap pada Kamar yang Biaya Kamar dan Menginapnya lebih tinggi dari yang tercantum pada jaminan Polis Asuransi Simas Sehat Gold milik Tertanggung, maka Tertanggung berkewajiban menanggung seluruh kelebihan biaya yang berada di atas batas maksimum jaminan untuk Tertanggung tersebut.
6. Batasan Sistem Provider :
   1. Sistem Provider tidak berlaku untuk jaminan-jaminan di bawah ini:
      • Perawatan Harian/One Day Care.
      • Tindakan “One Day Surgery”.
      • Konsultasi dan Pemeriksaan Laboratorium sebelum Perawatan Menginap di Rumah Sakit.
      • Konsultasi dan pengobatan setelah Rawat Inap.
      • Perawatan Darurat Gigi akibat Kecelakaan.
      • Rawat Jalan Darurat akibat Kecelakaan.
      • Atas jaminan tersebut diatas berlaku sistem Non Provider (system Reimbursement).
   2. Sistem Provider tidak berlaku apabila Tertanggung menggunakan harga kamar lebih tinggi dari Plan yang diambil untuk alasan apapun.
   3. Sistem Provider tidak berlaku apabila diagnosa penyakit termasuk grey-area (diagnosa yang belum dapat langsung ditegakkan di awal perawatan dan berpotensi menimbulkan dispute di kemudian hari, contoh: kista).

Prosedur Klaim Rawat Inap Secara Reimbursement

1. Laporan tertulis atas Cedera atau Penyakit atas mana klaim dapat didasarkan dan yang dijamin oleh Polis ini, harus diserahkan kepada Penanggung sesegera mungkin tetapi tidak boleh lebih dari 20 (dua puluh) hari dari saat kejadian atau dari mulainya perawatan-inap atau operasi di Rumah Sakit.
2. Tertanggung harus membayar sendiri terlebih dahulu seluruh biaya perawatan inap di Rumah Sakit.
3. Tertanggung harus mengisi dan menandatangani Formulir Klaim dan Formulir Surat Kuasa yang dapat diminta kepada Penanggung sebelum lepas rawat dari Rumah Sakit.
4. Halaman Belakang dari Formulir Klaim tersebut harus pula diisi, dilengkapi dan ditandatangani oleh Dokter yang merawat serta Dokter Bedah (bila ada pembedahan).
5. Tertanggung harus menyertakan seluruh Kwitansi asli dari Rumah Sakit beserta perincian dari biaya-biaya yang dikeluarkan atas perawatan tersebut (perincian penggunaan obat-obatan yang dikonsumsi dan pemeriksaan laboratorium yang dilakukan di Rumah Sakit).
6. Formulir Klaim dan Surat Kuasa yang sudah diisi, dilengkapi dan ditandatangani bersama dengan kuitansi-kuitansi asli termasuk dokumen lainnya, harus dikirimkan kepada Penanggung atas biaya Tertanggung sesegera mungkin dan selambat-lambatnya dalam waktu 90 (Sembilan puluh) hari setelah berakhirnya periode perawatan atas mana klaim diajukan (setelah lepas rawat inap dari Rumah Sakit).

Prosedur Klaim Evakuasi Medis Darurat

Dalam hal Peserta membutuhkan layanan, maka peserta dapat menghubungi GAH Alarm Center di nomor telpon +62-21-29978999 dengan menginfomasikan data-data sebagai berikut:

1. Laporan tertulis atas Cedera atau Penyakit atas mana klaim dapat didasarkan dan yang dijamin oleh Polis ini, harus diserahkan kepada Penanggung sesegera mungkin tetapi tidak boleh lebih dari 20 (dua puluh) hari dari saat kejadian atau dari mulainya perawatan-inap atau operasi di Rumah Sakit.
2. Tertanggung harus membayar sendiri terlebih dahulu seluruh biaya perawatan inap di Rumah Sakit.
3. Tertanggung harus mengisi dan menandatangani Formulir Klaim dan Formulir Surat Kuasa yang dapat diminta kepada Penanggung sebelum lepas rawat dari Rumah Sakit.
4. Halaman Belakang dari Formulir Klaim tersebut harus pula diisi, dilengkapi dan ditandatangani oleh Dokter yang merawat serta Dokter Bedah (bila ada pembedahan).
5. Tertanggung harus menyertakan seluruh Kwitansi asli dari Rumah Sakit beserta perincian dari biaya-biaya yang dikeluarkan atas perawatan tersebut (perincian penggunaan obat-obatan yang dikonsumsi dan pemeriksaan laboratorium yang dilakukan di Rumah Sakit).
6. Formulir Klaim dan Surat Kuasa yang sudah diisi, dilengkapi dan ditandatangani bersama dengan kuitansi-kuitansi asli termasuk dokumen lainnya, harus dikirimkan kepada Penanggung atas biaya Tertanggung sesegera mungkin dan selambat-lambatnya dalam waktu 90 (Sembilan puluh) hari setelah berakhirnya periode perawatan atas mana klaim diajukan (setelah lepas rawat inap dari Rumah Sakit).