Prosedur Pengajuan Klaim Simas Sehat

Kelengkapan Dokumen yang dibutuhkan untuk Pengajuan Klaim dengan Sistem Reimbursement

1. Rawat Jalan
   • Kwitansi asli untuk biaya Konsultasi Dokter Umum / Dokter Spesialis (Untuk kunjungan ke Dokter Spesialis tidak memerlukan Rujukan / Pengantar dari Dokter Umum)
   • Diagnosa Medis
   • Kwitansi asli pembelian obat dari Apotik
   • Copy Resep obat - obatan
   • Kwitansi asli pemeriksaan Laboratorium
   • Fotocopy hasil pemeriksaan Laboratorium dan interpretasi pemeriksaan Diagnostik lain seperti Foto Rontgen, USG, MRI, CT Scan. EKG, EEG, dll.
   • Kwitansi asli pemeriksaan Fisiotherapy
   • Informasi Data Kepesertaan seperti :
     • Nama Lengkap Karyawan
     • Nama Lengkap Pasien yang berobat
     • NPK
     • No. Register Peserta Asuransi
     • Atau Foto Copy Kartu Kepesertaan
   • Formulir Rawat jalan di isi dan dilengkapi
   • Catatan :
     • Harap mencantumkan alamat email pegawai pada formulir klaim (email kantor / email pribadi)
     • Pastikan pada setiap kwitansi tidak ada coretan / penebalan tulisan
     • Pastikan pada setiap dokumen tercantum tanggal pengobatan
     • Pastikan terdapat alamat lengkap dan nomor telpon dari setiap lokasi PPK tercantum di dokumen
2. Gigi
   • Kwitansi asli untuk biaya Konsultasi Dokter Gigi
   • Diagnosa Medis dan Kode Regio Gigi
   • Jenis Tindakan yang dilakukan Dokter Gigi
   • Copy Resep obat - obatan
   • Kwitansi asli pemerikasaan Laboratorium
   • Fotocopy hasil pemeriksaan Laboratorium dan Hasil Foto Rontgen Gigi
   • Informasi Data Kepesertaan seperti :
     • Nama Lengkap Karyawan
     • Nama Lengkap Pasien yang berobat
     • NPK
     • No. Register Peserta Asuransi
     • Atau Foto Copy Kartu Kepesertaan
   • Formulir Rawat jalan di isi dan dilengkapi
   • Catatan :
     • Harap mencantumkan alamat email pegawai pada formulir klaim (email kantor / email pribadi)
     • Pastikan pada setiap kwitansi tidak ada coretan / penebalan tulisan
     • Pastikan pada setiap dokumen tercantum tanggal pengobatan
     • Pastikan terdapat alamat lengkap dan nomor telpon dari setiap lokasi PPK tercantum di dokumen
     • Untuk perawatan satu gigi yang dilakukan dalam beberapa kali kunjungan, mintalah kwitansi setiap kali ke Dokter gigi, jangan memakai Kwitansi gabungan.
3. Imunisasi dan Periksa Hamil
   • Kwitansi asli untuk biaya Konsultasi Dokter Umum / Dokter Spesialis
   • Kwitansi asli untuk biaya Konsultasi Bidan untuk Imunisasi Balita dan Periksa Hamil
   • Diagnosa Medis dan Usia Kehamilan
   • Jenis Imunisasi
   • Kwitansi asli pembelian obat dari Apotik
   • Copy Resep obat- obatan
   • Kwitansi asli pemeriksaan Laboratorim
   • Fotocopy hasil pemeriksaan Laboratorium dan interpretasi pemeriksaan Diagnistik lain seperti Foto Rontgen, USG, CTG, dll
   • Informasi Data Kepesertaan seperti :
     • Nama Lengkap Karyawan
     • Nama Lengkap Pasien yang berobat
     • NPK
     • No. Register Peserta Asuransi
     • Atau Foto Copy Kartu Kepesertaan
   • Formulir Rawat jalan di isi dan dilengkapi
   • Catatan :
     • Harap mencantumkan alamat email pegawai pada formulir klaim (email kantor / email pribadi)
     • Pastikan pada setiap kwitansi tidak ada coretan / penebalan tulisan
     • Pastikan pada setiap dokumen tercantum tanggal pengobatan
     • Pastikan terdapat alamat lengkap dan nomor telpon dari setiap lokasi PPK tercantum di dokumen
4. Kacamata
   • Kwitansi asli untuk biaya Konsultasi Dokter Spesialis Mata (untuk klaim pertama)
   • Hasil pemeriksaan Refraksi Mata dari Dokter Spesialis Mata atau Kartu ukuran Lensa dari Optik
   • Kwitansi asli pembelian Frame dan Lensa dari Optik
   • Copy Resep obat - obatan
   • Kwitansi asli pembelian obat dari Apotik
   • Informasi Data Kepesertaan seperti :
     • Nama Lengkap Karyawan
     • Nama Lengkap Pasien yang berobat
     • NPK
     • No. Register Peserta Asuransi
     • Atau Foto Copy Kartu Kepesertaan
   • Formulir Rawat jalan di isi dan dilengkapi
   • Catatan :
     • Harap mencantumkan alamat email pegawai pada formulir klaim (email kantor / email pribadi)
     • Pastikan pada setiap kwitansi tidak ada coretan / penebalan tulisan
     • Pastikan pada setiap dokumen tercantum tanggal pengobatan
     • Pastikan terdapat alamat lengkap dan nomor telpon dari setiap lokasi PPK tercantum di dokumen
5. Kecelakaan atau Trauma
   • Kwitansi asli untuk biaya Konsultasi Dokter Umum / Dokter Spesialis
   • Diagnosa Medis dana tindakan yang dilakukan Dokter
   • Kronologis Kejadian Kecelakaan
   • Fotocopy SIM yang masih berlaku untuk Kecelakaan Lalu Lintas dan bila pasien adalah pengemudi
   • Kwitansi asli pembelian obat dari Apotik
   • Copy Resep obat - obatan
   • Kwitansi asli pemeriksaan Laboratorim
   • Fotocopy hasil pemeriksaan Laboratorium dan interpretasi pemeriksaan Diagnostik lain seperti Foto Rontgen, USG, MRI, CT Scan. EKG, EEG, dll
   • Informasi Data Kepesertaan seperti :
     • Nama Lengkap Karyawan
     • Nama Lengkap Pasien yang berobat
     • NPK
     • No. Register Peserta Asuransi
     • Atau Foto Copy Kartu Kepesertaan
   • Formulir Rawat jalan di isi dan dilengkapi
   • Catatan :
     • Harap mencantumkan alamat email pegawai pada formulir klaim (email kantor / email pribadi)
     • Pastikan pada setiap kwitansi tidak ada coretan / penebalan tulisan
     • Pastikan pada setiap dokumen tercantum tanggal pengobatan
     • Pastikan terdapat alamat lengkap dan nomor telpon dari setiap lokasi PPK tercantum di dokumen
6. Rawat Inap
   • Formulir Rawat Inap di isi dan dilengkapo oleh Peserta dan Dokter yang merawat
   • Informasi Data Kepesertaan seperti :
     • Nama Lengkap Karyawan
     • Nama Lengkap Pasien yang berobat
     • NPK
     • No. Register Peserta Asuransi
     • Atau Foto Copy Kartu Kepesertaan
   • Kwitansi asli untuk biaya Perawatan Inap
   • Perincian asli untuk biaya Perawatan Inap
   • Perincian asli untuk biaya penggunaan obat - obatan dan laboratorium
   • Copy Resep obat - obatan
   • Fotocopy hasil pemeriksaan Laboratorium dan interpretasi pemeriksaan Diagnostik lain seperti Foto Rontgen, USG, MRI, CT Scan. EKG, EEG, Patologi Anatomi / Histopatologi, Sitologi dll
   • Resume Medis dari Rumah Sakit
7. Melahirkan dan Keguguran
   • Formulir Rawat Inap di isi dan dilengkapi oleh Peserta dan Dokter yang merawat
   • Informasi Data Kepesertaan seperti :
     • Nama Lengkap Karyawan
     • Nama Lengkap Pasien yang berobat
     • NPK
     • No. Register Peserta Asuransi
     • Atau Foto Copy Kartu Kepesertaan
   • Kwitansi asli untuk biaya Melahirkan / Keguguran
   • Perincian asli untuk biaya Melahirkan / Keguguran
   • Fotocopy Surat Keterangan Lahir
   • Perincian asli untuk biaya penggunaan obat - obatan dan Laboratorium
   • Copy Resep obat - obatan
   • Fotocopy hasil pemeriksaan Laboratorium dan interpretasi pemeriksaan Diagnostik lain seperti Foto Rontgen, USG, CTG, Patologi Anatomi / Histopatologi, Sitologi dll
   • Resume Medis dari Rumah Sakit
   • Catatan :
     • Harap mencantumkan alamat email pegawai pada formulir klaim (email kantor / email pribadi)
     • Pastikan pada setiap kwitansi tidak ada coretan / penebalan tulisan
     • Pastikan pada setiap dokumen tercantum tanggal pengobatan
     • Pastikan terdapat alamat lengkap dan nomor telpon dari setiap lokasi PPK tercantum di dokumen
8. Pencabutan Gigi Bungsu / Odontectommy
   • Formulir Rawat Inap di isi dan dilengkapi oleh Peserta dan Dokter Gigi yang merawat
   • Informasi Data Kepesertaan seperti :
     • Nama Lengkap Karyawan
     • Nama Lengkap Pasien yang berobat
     • NPK
     • No. Register Peserta Asuransi
     • Atau Foto Copy Kartu Kepesertaan
   • Kwitansi asli untuk biaya Konsultasi dan Tindakan Dokter Gigi
   • Diagnosa Medis dan Kode Regio gigi
   • Jenis Tindakan yang dilakukan Dokter Gigi
   • Copy Resep obat - obatan
   • Kwitansi asli pembelian obat di Apotik
   • Foto Rontgen Panoramik asli
   • Catatan :
     • Harap mencantumkan alamat email pegawai pada formulir klaim (email kantor / email pribadi)
     • Pastikan pada setiap kwitansi tidak ada coretan / penebalan tulisan
     • Pastikan pada setiap dokumen tercantum tanggal pengobatan
     • Pastikan terdapat alamat lengkap dan nomor telpon dari setiap lokasi PPK tercantum di dokumen
9. Santunan Duka
   • Identitas peserta (Kartu Kepesertaan Asuransi asli dan Fotocopy KTP)
   • Surat keterangan kematian dari instansi yang berwenang
   • Surat keterangan dokter mengenai penyebab kematian
   • Surat keterangan ahli waris (bila yang meninggal dunia karyawan / karyawati serta Nomor Rekening lengkap ahli waris)
   • Bila meninggal dunia akibat Trauma / Kecelakaan, diperlukan dokumen tambahan :
     • Pengisian form kronologis trauma / kecelakaan
     • Fotokopi SIM tertanggung yang masih berlaku (bila sebagai pengendara dalam kasus Kecelakaan Lalu Lintas)
     • Laporan kejadian kecelakaan oleh kepolisian (bila ada)
10. Selisih dari Asuransi Lain / Double Cover
    • Formulir Rawat Inap di isi dan dilengkapi oleh Peserta dan Dokter yang merawat
    • Informasi Data Kepesertaan seperti :
      • Nama Lengkap Karyawan
      • Nama Lengkap Pasien yang berobat
      • NPK
      • No. Register Peserta Asuransi
      • Atau Foto Copy Kartu Kepesertaan
    • Surat Pengantar dari Penjamin Pertama / Asuransi pertama yang berisikan antara lain tentang jumlah klaim yang dijaminkan dan selisih yang tidak dijaminkan
    • Fotocopy semua dokumen kwitansi, copy Resep, hasil laboratorium, Resume Medis dll yang telah di legalisir oleh Penjamin Pertama / Asuransi Pertama

Pengiriman Dokumen Dokumen yang dibutuhkan untuk Pengajuan Klaim dengan Sistem Reimbursement dapat dilakukan melalui :

1. Dimasukan ke Drop Box sesuai alamat yang dapat dilihat pada portal HC
2. Dikirimkan ke PT. Asuransi Sinar Mas Jakarta dengan alamat :
   • PT. Asuransi Sinar Mas
   • Health Insurance Claim Department
   • Jl. KH. Fachrudin No. 18 Jakarta Pusat - 10250
3. Melalui Kantor Cabang PT. Asuransi Sinar Mas yang terdekat.