Prosedur Pengajuan Klaim Simas Sehat

Kelengkapan Dokumen yang dibutuhkan untuk Pengajuan Klaim dengan Sistem Reimbursement

  1. Rawat Jalan
    • Kwitansi asli untuk biaya Konsultasi Dokter Umum / Dokter Spesialis (Untuk kunjungan ke Dokter Spesialis tidak memerlukan Rujukan / Pengantar dari Dokter Umum)
    • Diagnosa Medis
    • Kwitansi asli pembelian obat dari Apotik
    • Copy Resep obat - obatan
    • Kwitansi asli pemeriksaan Laboratorium
    • Fotocopy hasil pemeriksaan Laboratorium dan interpretasi pemeriksaan Diagnostik lain seperti Foto Rontgen, USG, MRI, CT Scan. EKG, EEG, dll.
    • Kwitansi asli pemeriksaan Fisiotherapy
    • Informasi Data Kepesertaan seperti :
      • Nama Lengkap Karyawan
      • Nama Lengkap Pasien yang berobat
      • NPK
      • No. Register Peserta Asuransi
      • Atau Foto Copy Kartu Kepesertaan
    • Formulir Rawat jalan di isi dan dilengkapi
    • Catatan :
      • Harap mencantumkan alamat email pegawai pada formulir klaim (email kantor / email pribadi)
      • Pastikan pada setiap kwitansi tidak ada coretan / penebalan tulisan
      • Pastikan pada setiap dokumen tercantum tanggal pengobatan
      • Pastikan terdapat alamat lengkap dan nomor telpon dari setiap lokasi PPK tercantum di dokumen
  2. Gigi
    • Kwitansi asli untuk biaya Konsultasi Dokter Gigi
    • Diagnosa Medis dan Kode Regio Gigi
    • Jenis Tindakan yang dilakukan Dokter Gigi
    • Copy Resep obat - obatan
    • Kwitansi asli pemerikasaan Laboratorium
    • Fotocopy hasil pemeriksaan Laboratorium dan Hasil Foto Rontgen Gigi
    • Informasi Data Kepesertaan seperti :
      • Nama Lengkap Karyawan
      • Nama Lengkap Pasien yang berobat
      • NPK
      • No. Register Peserta Asuransi
      • Atau Foto Copy Kartu Kepesertaan
    • Formulir Rawat jalan di isi dan dilengkapi
    • Catatan :
      • Harap mencantumkan alamat email pegawai pada formulir klaim (email kantor / email pribadi)
      • Pastikan pada setiap kwitansi tidak ada coretan / penebalan tulisan
      • Pastikan pada setiap dokumen tercantum tanggal pengobatan
      • Pastikan terdapat alamat lengkap dan nomor telpon dari setiap lokasi PPK tercantum di dokumen
      • Untuk perawatan satu gigi yang dilakukan dalam beberapa kali kunjungan, mintalah kwitansi setiap kali ke Dokter gigi, jangan memakai Kwitansi gabungan.
  3. Imunisasi dan Periksa Hamil
    • Kwitansi asli untuk biaya Konsultasi Dokter Umum / Dokter Spesialis
    • Kwitansi asli untuk biaya Konsultasi Bidan untuk Imunisasi Balita dan Periksa Hamil
    • Diagnosa Medis dan Usia Kehamilan
    • Jenis Imunisasi
    • Kwitansi asli pembelian obat dari Apotik
    • Copy Resep obat- obatan
    • Kwitansi asli pemeriksaan Laboratorim
    • Fotocopy hasil pemeriksaan Laboratorium dan interpretasi pemeriksaan Diagnistik lain seperti Foto Rontgen, USG, CTG, dll
    • Informasi Data Kepesertaan seperti :
      • Nama Lengkap Karyawan
      • Nama Lengkap Pasien yang berobat
      • NPK
      • No. Register Peserta Asuransi
      • Atau Foto Copy Kartu Kepesertaan
    • Formulir Rawat jalan di isi dan dilengkapi
    • Catatan :
      • Harap mencantumkan alamat email pegawai pada formulir klaim (email kantor / email pribadi)
      • Pastikan pada setiap kwitansi tidak ada coretan / penebalan tulisan
      • Pastikan pada setiap dokumen tercantum tanggal pengobatan
      • Pastikan terdapat alamat lengkap dan nomor telpon dari setiap lokasi PPK tercantum di dokumen
  4. Kacamata
    • Kwitansi asli untuk biaya Konsultasi Dokter Spesialis Mata (untuk klaim pertama)
    • Hasil pemeriksaan Refraksi Mata dari Dokter Spesialis Mata atau Kartu ukuran Lensa dari Optik
    • Kwitansi asli pembelian Frame dan Lensa dari Optik
    • Copy Resep obat - obatan
    • Kwitansi asli pembelian obat dari Apotik
    • Informasi Data Kepesertaan seperti :
      • Nama Lengkap Karyawan
      • Nama Lengkap Pasien yang berobat
      • NPK
      • No. Register Peserta Asuransi
      • Atau Foto Copy Kartu Kepesertaan
    • Formulir Rawat jalan di isi dan dilengkapi
    • Catatan :
      • Harap mencantumkan alamat email pegawai pada formulir klaim (email kantor / email pribadi)
      • Pastikan pada setiap kwitansi tidak ada coretan / penebalan tulisan
      • Pastikan pada setiap dokumen tercantum tanggal pengobatan
      • Pastikan terdapat alamat lengkap dan nomor telpon dari setiap lokasi PPK tercantum di dokumen
  5. Kecelakaan atau Trauma
    • Kwitansi asli untuk biaya Konsultasi Dokter Umum / Dokter Spesialis
    • Diagnosa Medis dana tindakan yang dilakukan Dokter
    • Kronologis Kejadian Kecelakaan
    • Fotocopy SIM yang masih berlaku untuk Kecelakaan Lalu Lintas dan bila pasien adalah pengemudi
    • Kwitansi asli pembelian obat dari Apotik
    • Copy Resep obat - obatan
    • Kwitansi asli pemeriksaan Laboratorim
    • Fotocopy hasil pemeriksaan Laboratorium dan interpretasi pemeriksaan Diagnostik lain seperti Foto Rontgen, USG, MRI, CT Scan. EKG, EEG, dll
    • Informasi Data Kepesertaan seperti :
      • Nama Lengkap Karyawan
      • Nama Lengkap Pasien yang berobat
      • NPK
      • No. Register Peserta Asuransi
      • Atau Foto Copy Kartu Kepesertaan
    • Formulir Rawat jalan di isi dan dilengkapi
    • Catatan :
      • Harap mencantumkan alamat email pegawai pada formulir klaim (email kantor / email pribadi)
      • Pastikan pada setiap kwitansi tidak ada coretan / penebalan tulisan
      • Pastikan pada setiap dokumen tercantum tanggal pengobatan
      • Pastikan terdapat alamat lengkap dan nomor telpon dari setiap lokasi PPK tercantum di dokumen
  6. Rawat Inap
    • Formulir Rawat Inap di isi dan dilengkapo oleh Peserta dan Dokter yang merawat
    • Informasi Data Kepesertaan seperti :
      • Nama Lengkap Karyawan
      • Nama Lengkap Pasien yang berobat
      • NPK
      • No. Register Peserta Asuransi
      • Atau Foto Copy Kartu Kepesertaan
    • Kwitansi asli untuk biaya Perawatan Inap
    • Perincian asli untuk biaya Perawatan Inap
    • Perincian asli untuk biaya penggunaan obat - obatan dan laboratorium
    • Copy Resep obat - obatan
    • Fotocopy hasil pemeriksaan Laboratorium dan interpretasi pemeriksaan Diagnostik lain seperti Foto Rontgen, USG, MRI, CT Scan. EKG, EEG, Patologi Anatomi / Histopatologi, Sitologi dll
    • Resume Medis dari Rumah Sakit
  7. Melahirkan dan Keguguran
    • Formulir Rawat Inap di isi dan dilengkapi oleh Peserta dan Dokter yang merawat
    • Informasi Data Kepesertaan seperti :
      • Nama Lengkap Karyawan
      • Nama Lengkap Pasien yang berobat
      • NPK
      • No. Register Peserta Asuransi
      • Atau Foto Copy Kartu Kepesertaan
    • Kwitansi asli untuk biaya Melahirkan / Keguguran
    • Perincian asli untuk biaya Melahirkan / Keguguran
    • Fotocopy Surat Keterangan Lahir
    • Perincian asli untuk biaya penggunaan obat - obatan dan Laboratorium
    • Copy Resep obat - obatan
    • Fotocopy hasil pemeriksaan Laboratorium dan interpretasi pemeriksaan Diagnostik lain seperti Foto Rontgen, USG, CTG, Patologi Anatomi / Histopatologi, Sitologi dll
    • Resume Medis dari Rumah Sakit
    • Catatan :
      • Harap mencantumkan alamat email pegawai pada formulir klaim (email kantor / email pribadi)
      • Pastikan pada setiap kwitansi tidak ada coretan / penebalan tulisan
      • Pastikan pada setiap dokumen tercantum tanggal pengobatan
      • Pastikan terdapat alamat lengkap dan nomor telpon dari setiap lokasi PPK tercantum di dokumen
  8. Pencabutan Gigi Bungsu / Odontectommy
    • Formulir Rawat Inap di isi dan dilengkapi oleh Peserta dan Dokter Gigi yang merawat
    • Informasi Data Kepesertaan seperti :
      • Nama Lengkap Karyawan
      • Nama Lengkap Pasien yang berobat
      • NPK
      • No. Register Peserta Asuransi
      • Atau Foto Copy Kartu Kepesertaan
    • Kwitansi asli untuk biaya Konsultasi dan Tindakan Dokter Gigi
    • Diagnosa Medis dan Kode Regio gigi
    • Jenis Tindakan yang dilakukan Dokter Gigi
    • Copy Resep obat - obatan
    • Kwitansi asli pembelian obat di Apotik
    • Foto Rontgen Panoramik asli
    • Catatan :
      • Harap mencantumkan alamat email pegawai pada formulir klaim (email kantor / email pribadi)
      • Pastikan pada setiap kwitansi tidak ada coretan / penebalan tulisan
      • Pastikan pada setiap dokumen tercantum tanggal pengobatan
      • Pastikan terdapat alamat lengkap dan nomor telpon dari setiap lokasi PPK tercantum di dokumen
  9. Santunan Duka
    • Identitas peserta (Kartu Kepesertaan Asuransi asli dan Fotocopy KTP)
    • Surat keterangan kematian dari instansi yang berwenang
    • Surat keterangan dokter mengenai penyebab kematian
    • Surat keterangan ahli waris (bila yang meninggal dunia karyawan / karyawati serta Nomor Rekening lengkap ahli waris)
    • Bila meninggal dunia akibat Trauma / Kecelakaan, diperlukan dokumen tambahan :
      • Pengisian form kronologis trauma / kecelakaan
      • Fotokopi SIM tertanggung yang masih berlaku (bila sebagai pengendara dalam kasus Kecelakaan Lalu Lintas)
      • Laporan kejadian kecelakaan oleh kepolisian (bila ada)
  10. Selisih dari Asuransi Lain / Double Cover
    • Formulir Rawat Inap di isi dan dilengkapi oleh Peserta dan Dokter yang merawat
    • Informasi Data Kepesertaan seperti :
      • Nama Lengkap Karyawan
      • Nama Lengkap Pasien yang berobat
      • NPK
      • No. Register Peserta Asuransi
      • Atau Foto Copy Kartu Kepesertaan
    • Surat Pengantar dari Penjamin Pertama / Asuransi pertama yang berisikan antara lain tentang jumlah klaim yang dijaminkan dan selisih yang tidak dijaminkan
    • Fotocopy semua dokumen kwitansi, copy Resep, hasil laboratorium, Resume Medis dll yang telah di legalisir oleh Penjamin Pertama / Asuransi Pertama

Pengiriman Dokumen Dokumen yang dibutuhkan untuk Pengajuan Klaim dengan Sistem Reimbursement dapat dilakukan melalui :

  1. Dimasukan ke Drop Box sesuai alamat yang dapat dilihat pada portal HC
  2. Dikirimkan ke PT. Asuransi Sinar Mas Jakarta dengan alamat :
    • PT. Asuransi Sinar Mas
    • Health Insurance Claim Department
    • Jl. KH. Fachrudin No. 18 Jakarta Pusat - 10250
  3. Melalui Kantor Cabang PT. Asuransi Sinar Mas yang terdekat.

 

Silahkan download file Kelengkapan Dokumen yang dibutuhkan untuk Pengajuan Klaim dengan sistem Reimbursement disini