Simas Sehat Gold

Pertanyaan :
  1. Apa sih keunggulan simas sehat gold ?
  2. Siapa saja yang dapat menjadi peserta asuransi kesehatan simas sehat gold ?
  3. Kira-kira mahal tidak ya premi asuransinya ?
  4. Apakah diperlukan Medical Check-Up ?
  5. Kapan pertanggungan Saya mulai berlaku ?
  6. Apakah seluruh biaya/tagihan klaim dibayar semua ?
  7. Bagaimana jika mengambil kelas kamar yang lebih tinggi ?
  8. Apakah asuransi kesehatan simas sehat gold menjamin perawatan di luar negeri ?
  9. Bagaimana saya mendapatkan pelayanan kesehatan ?
  10. Apakah ada masa tunggu sebelum saya dapat menikmati pertanggungan asuransi kesehatan simas sehat gold ?
  11. Bagaimana caranya membayar premi asuransi kesehatan saya ?
  12. Bagaimana jika pertanggungan berhenti di tengah jalan, apakah semua uang premi bisa kembali ?
  13. Kapan pertanggungan Asuransi Kesehatan saya dimulai ?
  14. Apabila saya sudah mempunyai asuransi kesehatan lain, apakah masih bisa mengambil simas sehat gold ini? Bagaimana mekanisme penggantian klaimnya nanti ?
  15. Bagaimana caranya saya mengajukan reimbursement untuk mendapatkan manfaat asuransi kesehatan ?
  16. Apa yang dimaksud dengan Dokumen Lengkap pada prosedur Klaim ?
  17. Apakah semua klaim harus melampirkan keterangan Rumah Sakit ?
  18. Apa yang dimaksud dengan Pre-Existing Conditions ?
  19. Bagaimana caranya apabila saya ingin mengajukan permohonan aplikasi Asuransi Kesehatan simas sehat gold ?
  20. Bagaimana cara pengajuan klaim Rawat Inap di Rumah Sakit Provider ?
  21. Jika saya di Rawat Inap di Rumah Sakit Provider, bagaimana ketentuannya jika ada biaya yang tidak ditanggung oleh Asuransi?
  22. Bagaimana perlakuan apabila premi dibayarkan bulanan dan peserta masuk Rawat Inap ?

Jawaban :

Q.1 Apa sih keunggulan simas sehat gold ?
 
A.1

Simas sehat gold memberikan Jaminan yang Sangat Luas bila dirawat inap di Rumah Sakit, yang meliputi :

  1. Rawat Inap (opname).
    Biaya pemakaian kamar selama pasien di rawat inap selama maksimal 365 hari/tahun.

  2. Ruang ICU/ICCU.
    Biaya perawatan di kamar ICU sebagai pasien rawat inap selama maksimal 60 hari/tahun.

  3. Biaya Aneka Perawatan.
    Biaya untuk peralatan dan perawatan yang diperlukan secara medis.

  4. Biaya Operasi/Pembedahan.
    Biaya tim dokter bedah, anestesi, kamar operasi, obat dan alat kesehatan.

  5. Kunjungan Dokter di Rumah Sakit.
    Biaya pemeriksaan dokter selama pasien dirawat inap maksimal 1 kunjungan per hari.

  6. Biaya pemeriksaan laboratorium & tes diagnostik.
    Biaya pemeriksaan laboratoriun dan tes diagnostik yang dilakukan oleh pasien maksimal 7 hari sebelum pasien dirawat inap.

  7. Perawatan Lanjutan setelah Rawat Inap.
    Penggantian biaya perawatan lanjutan maksimum selama 30 hari setelah masa rawat inap selesai.

  8. Mobil Ambulans.
    Biaya bantuan mobil ambulans menuju ke Rumah Sakit dalam keadaan darurat.

  9. Biaya Rawat Jalan Darurat Akibat Kecelakaan
    Penggantian biaya atas perawatan darurat di Klinik atau Rumah Sakit yang terjadi sebagai akibat dari Cedera karena kecelakaan dalam jangka waktu 24 (dua puluh empat) jam setelah kecelakaan yang menyebabkan cedera itu.

  10. Selain daripada itu, Tidak adanya “inner limit”. Berbeda dengan produk-produk asuransi kesehatan lainnya, simas sehat gold tidak mempunyai inner limit untuk setiap jaminan/manfaat. Yang ada hanyalah inner limit untuk biaya kamar & menginap (opname) dan biaya ruang ICU/ICCU. Jaminan yang lainnya akan dibayarkan secara “as charged” / “sesuai tagihan” sampai batas limit maksimum per kejadian yang ada asalkan menggunakan harga kamar sesuai plan.

  11. Keunggulan lainnya adalah Pertanggungan/Jaminan yang berlaku di seluruh dunia dan Pembayaran premi yang Murah dan Mudah. Premi yang murah dan dapat dibayarkan secara cicilan (12 bulan) mulai dari Rp 77.000,- per bulan (Plan 200) dan didebet langsung dari kartu kredit anda.  Anda juga akan mendapatkan diskon untuk paket family sebesar 5% untuk K0 dan 10% untuk K1-K3

  12. Dapat berlaku cashless di RS Provider ASM

Kembali keatas^
Q.2 Siapa saja yang dapat menjadi peserta asuransi kesehatan simas sehat gold ?
 
A.2

Siapapun yang berusia antara 15 hari sampai dengan 59 tahun untuk Peserta baru atau 75 tahun untuk perpanjangan dan merupakan warga negara Indonesia dapat menjadi peserta simas sehat gold. Untuk tambahan Asuransi Kecelakaan Diri (Additional PA Cover), minimum usia peserta adalah 18 tahun.

Kembali keatas^
Q.3 Kira-kira mahal tidak ya premi asuransinya ?
 
A.3

Premi simas sehat gold sangatlah terjangkau oleh masyarakat luas. Dan yang lebih menguntungkan lagi adalah fasilitas pembayaran premi secara cicilan yang ditawarkan oleh ASM dengan menggunakan sistem autodebet kartu kredit. Premi simas sehat gold mulai dari Rp. 77.000,- per bulan untuk Plan 200 dan meningkat sesuai dengan Plan yang dipilih. Sebagai contoh, sebuah keluarga dengan anggotanya 1 ayah (usia 36 thn), 1 ibu (usia 32 thn) dan 2 orang anak (usia 10 thn dan 6 thn) dengan Plan 200 (Plan B) akan membayar premi sebesar :

  1. Ayah : usia 30 s/d 39 = Rp. 164.000,-
  2. Ibu : usia 30 s/d 39 = Rp. 164.000-
  3. Anak : usia s/d 19 = Rp. 77.000,-
  4. Anak : usia s/d 19 = Rp. 77.000,- +
  5. TOTAL premi = Rp. 482.000 / bulan
Kembali keatas^
Q.4 Apakah diperlukan Medical Check-Up ?
 
A.4

Tidak diperlukan Medical Check-Up. Namun Anda perlu mengisi Formulir Aplikasi Asuransi (FAA) yang berisi antara lain adalah pernyataan riwayat kesehatan Anda.

Kembali keatas^
Q.5 Kapan pertanggungan Saya mulai berlaku ?
 
A.5

Pertanggungan akan mulai berlaku setelah Formulir Aplikasi Asuransi Anda disetujui oleh Penanggung dan Polis Asuransi telah Anda terima serta premi sekaligus telah dibayar lunas.

Kembali keatas^
Q.6 Apakah seluruh biaya/tagihan klaim dibayar semua ?
 
A.6

Ya. Seluruh biaya/tagihan akan dibayar semua asalkan kelas kamar yang digunakan sesuai dengan plan yang dipilih dan tidak lebih dari batas per kejadian dan batas maksimum penggantian per tahun.

Kembali keatas^
Q.7 Bagaimana jika mengambil kelas kamar yang lebih tinggi ?
 
A.7

Jika Anda dirawat di kamar yang biaya kamarnya lebih tinggi dari yang menjadi hak Anda, Anda wajib menanggung biaya-biaya yang terjadi secara proporsional. Sebagai contoh, jika Tertanggung yang mengambil plan 400 dirawat inap selama 6 hari dengan kelas kamar Rp. 500.000,- per hari dan Biaya Aneka Perawatan sebesar Rp. 40 Juta, pengembalian klaimnya adalah :

  • Kamar = 6hr x Rp. 400.000,- = Rp. 2,4 Juta
  • Aneka Perawatan = (400.000/500.000) x Rp. 40 Juta = Rp. 32 Juta
    TOTAL pembayaran klaim = Rp. 34,4 Juta
Kembali keatas^
Q.8 Apakah asuransi kesehatan simas sehat gold menjamin perawatan di luar negeri ?
 
A.8
  • Jika Anda harus dirawat di rumah sakit di luar negeri ketika sedang bepergian atau bertugas ke luar negeri, simas sehat gold akan membayar sampai dengan limit plan yang Anda pilih.
  • Jika Anda memilih untuk dirawat di luar negeri, padahal perawatan tersebut dapat dilakukan di Indonesia, Anda wajib menanggung 20% dari batas biaya yang dijamin sesuai plan yang dipilih.
Kembali keatas^
Q.9 Bagaimana saya mendapatkan pelayanan kesehatan ?
 
A.9

Sebagai Peserta Asuransi Kesehatan simas sehat gold, Anda mempunyai kebebasan untuk berobat di Rumah Sakit mana saja yang Anda inginkan sesuai dengan pilihan jaminan yang Anda pilih.

Kembali keatas^
Q.10 Apakah ada masa tunggu sebelum saya dapat menikmati pertanggungan asuransi kesehatan simas sehat gold ?
 
A.10

Ya. simas sehat gold tidak menjamin semua jenis penyakit yang timbul/terjadi dalam 30 hari pertama sejak tanggal efektif kepesertaan awal kecuali yang disebabkan oleh kecelakaan.Dalam 12 bulan pertama, simas sehat gold tidak menjamin penyakit yang secara medis dinyatakan bersifat kronis, meskipun belum pernah disadari sebelumnya.

Kembali keatas^
Q.11 Bagaimana caranya membayar premi asuransi kesehatan saya ?
 
A.11

Premi simas sehat gold dapat dibayar secara bulanan (cicilan) selama 12 bulan dan didebet langsung dari Kartu Kredit Anda.

Kembali keatas^
Q.12 Bagaimana jika pertanggungan berhenti di tengah jalan, apakah semua uang premi bisa kembali ?
 
A.12

Jika pertanggungan berhenti di tengah jalan atas permintaan Nasabah/Tertanggung, maka pengembalian uang preminya :

  1. Polis Bulanan : No Refund
  2. Polis Tahunan :
    • Belum ada klaim : Pro Rata
    • Sudah ada klaim : No Refund

 

Kembali keatas^
Q.13 Kapan pertanggungan Asuransi Kesehatan saya dimulai ?
 
A.13

Asuransi Kesehatan Anda dimulai setelah Formulir Aplikasi Asuransi (FAA) Anda disetujui oleh Penanggung dan Polis Asuransi telah Anda terima serta premi cicilan pertama berhasil kami debet dari Kartu Kredit Anda.

Kembali keatas^
Q.14 Apabila saya sudah mempunyai asuransi kesehatan lain, apakah masih bisa mengambil simas sehat gold ini? Bagaimana mekanisme penggantian klaimnya nanti ?
 
A.14

Untuk Nasabah/Tertanggung yang mempunyai dua atau lebih asuransi kesehatan, Asuransi Sinar Mas hanya membayar kelebihan biaya yang tidak bisa diklaim dari asuransi pertama sampai dengan batas maksimum limit jaminan yang dipilih.

Kembali keatas^
Q.15 Bagaimana caranya saya mengajukan reimbursement untuk mendapatkan manfaat asuransi kesehatan ?
 
A.15

Untuk keperluan ini, mintalah dokter Anda untuk mengisi dan menandatangani Formulir Klaim, lampirkan dengan kwitansi asli dan dokumen penunjang lainnya, kemudian kirim ke PT. Asuransi Sinar Mas – Accident and Health Insurance Division, Plaza Simas Lt. 7, Jl. KH Fachruddin No. 18, Jakarta 10250. Penggantian klaim akan dilakukan paling lambat 14 hari kerja setelah dokumen lengkap kami terima. Penanggung akan membayar klaim melalui transfer atau giro SETELAH Tertanggung melunasi seluruh sisa premi tahunan.

Kembali keatas^
Q.16 Apa yang dimaksud dengan Dokumen Lengkap pada prosedur Klaim ?
 
A.16

Yang dimaksud dengan "Dokumen Lengkap" pada prosedur klaim adalah :

  1. Formulir Klaim Asuransi (Asli)
  2. Kwitansi Asli dari Rumah Sakit beserta perincian dari biaya-biaya yang dikeluarkan (Asli)
  3. Surat-surat Keterangan lain yang diperlukan menurut pertimbangan Penanggung
Kembali keatas^
Q.17 Apakah semua klaim harus melampirkan keterangan Rumah Sakit ?
 
A.17

Semua klaim yang berhubungan dengan asuransi kerugian mengharuskan tertanggung untuk melampirkan kwitansi asli pada formulir klaimnya.

Kembali keatas^
Q.18 Apa yang dimaksud dengan Pre-Existing Conditions ?
 
A.18

Pre-Existing Conditions adalah penyakit yang secara medis dinyatakan bersifat kronis meskipun belum pernah disadari sebelumnya. Penyakit-penyakit tersebut baru dapat dijamin, jika terjadi setelah Anda dijamin oleh simas sehat gold selama 12 bulan berturut-turut.

Kembali keatas^
Q.19 Bagaimana caranya apabila saya ingin mengajukan permohonan aplikasi Asuransi Kesehatan simas sehat gold ?
 
A.19

Isi Formulir Aplikasi Asuransi (FAA) dengan lengkap, satu keluarga cukup satu buah formulir. Lampirkan dengan fotokopi kartu identitas semua calon Peserta yang berusia di atas 18 tahun dan fax di nomor 0213926534 kepada : PT. Asuransi Sinar Mas – Accident and Health Insurance Division, Atau Anda dapat menghubungi kami untuk keterangan lebih lanjut di no. telepon (021) – 3902141 (hunting) atau hotline 24 hours (021)5050 7888 atau (021) 235 67 888

Kembali keatas^
Q.20 Bagaimana cara pengajuan klaim Rawat Inap di Rumah Sakit Provider ?
 
A.20

Cara untuk dapat mengajukan klaim Rawat Inap di Rumah Sakit Provider, sebagai berikut :

  1. Sebelum Tertanggung masuk ke Rumah Sakit Provider, Tertanggung harus melapor terlebih dahulu kepada Penanggung untuk mendapatkan surat jaminan dari Penanggung.
  2. Jika dalam keadaan emergency/darurat dimana Tertanggung tidak dapat melapor terlebih dahulu, maka Tertanggung dapat menunjukkan kartu Peserta SimasCard kepada Rumah Sakit Provider agar mendapatkan perawatan segera. Sebelum Tertanggung lepas Rawat Inap di Rumah Sakit, maka Tertanggung atau wakil dari Tertanggung harus memberitahukan kepada Penanggung perihal perawatan inap tersebut. Jika tidak, maka menjadi tangguangan Tertanggung untuk membayar seluruh tagihan dari Rumah Sakit untuk selanjutnya ditagihkan kembali kepada Penanggung.
  3. Tertanggung harus menunjukkan Kartu Peserta Asuransi dan KTP yang masih berlaku, sedangkan untuk tanggungan Tertanggung dibawah umur dapat menggunakan KTP Tertanggung.
  4. Tertanggung harus mengisi dan menandatangani Formulir Klaim Asuransi yang akan diberikan oleh Rumah Sakit Provider yang bersangkutan.
  5. Jika karena sebab apapun Tertanggung dirawat inap pada Kamar yang Biaya Kamar dan Menginapnya lebih tinggi dari yang tercantum pada kartu Peserta Asuransi maka Tertanggung berkewajiban menanggung seluruh kelebihan biaya yang berada di atas batas maksimum jaminan untuk Tertanggung tersebut.
  6. Batasan Sistem Provider
    Sistem Provider tidak berlaku untuk jaminan-jaminan dibawah ini :
    • Perawatan Harian/One Day Care
    • Tindakan “One Day Surgery”
    • Konsultasi dan Pemeriksaan Labarotorium sebelum Perawatan Menginap di Rumah Sakit
    • Konsultasi dan pengobatan setelah Rawat Inap
    • Perawatan Darurat Gigi akibat Kecelakaan
    • Rawat Jalan Darurat akibat Kecelakaan
    Atas jaminan tersebut diatas berlaku sistem Non Provider (sistem Reimbursement)
Kembali keatas^
Q.21 Jika saya di Rawat Inap di Rumah Sakit Provider, bagaimana ketentuannya jika ada biaya yang tidak ditanggung oleh Asuransi?
 
A.21

Pada saat Tertanggung akan keluar dari Rumah Sakit, maka pihak Rumah Sakit akan mengirimkan kepada Penanggung seluruh perincian biaya pengobatan Tertanggung di Rumah Sakit dan juga resume medis atas Perawatan Tertanggung. Kemudian Penanggung akan melakukan perhitungan atas biaya-biaya tersebut. Jika ada biaya yang tidak ditanggung oleh Asuransi seperti contoh biaya yang tidak berkaitan dengan perawatan seperti biaya telepon atau kelebihan biaya akibat biaya perawatan yang melebihi limit tahunan Tertanggung, maka Tertanggung harus membayarkan biaya yang tidak ditanggung Penanggung kepada pihak Rumah Sakit sebelum Pasien keluar dari Rumah Sakit.

Kembali keatas^
Q.22 Bagaimana perlakuan apabila premi dibayarkan bulanan dan peserta masuk Rawat Inap ?
 
A.22
  • Jika pembayaran tahunan dan premi sudah dibayar lunas, maka Tertanggung dapat melakukan perawatan secara provider. Jika premi belum dibayar (ex : karena dalam masa grace period), maka berlaku sistem reimbursement, dimana Tertanggung harus membayar seluruh biaya pengobatannya terlebih dahulu kemudian mengajukannya kepada Penanggung. Selanjutnya Penanggung akan melakukan pembayaran klaim setelah premi dibayar lunas.
  • Jika pembayaran bulan, maka Penanggung akan menerbitkan surat jaminan dan surat konfirmasi pembayaran sisa angsuran yang harus ditandatangani oleh Tertanggung/wakilnya.  Dimana nilai manfaat yang dijamin polis akan dipotong langsung dengan nilai premi yang belum dibayarkan. Sehingga yang akan dibayar oleh peserta sebelum meninggalkan RS yaitu excess klaim (biaya yang tidak ditanggung oleh Asuransi) ditambah sisa  premi yang belum dibayarkan Tertanggung (OS Premi).
Kembali keatas^