Beranda / Data Pendaftaran Partner
 
Data Pribadi
Nama:  
Jenis Kelamin: Pria    Wanita
Tempat / Tgl Lahir:  /    Format Penulisan Tanggal "dd/mm/yyyy"
No KTP / Hingga:  /    No KTP tanpa menggunakan tanda baca, Tgl "dd/mm/yyyy"
No NPWP: Mohon Isikan tanpa tanda baca.
Status Pernikahan:
Agama:
Warga Negara:Indonesia
Polis Yang Pernah Dibeli Dari PT Asuransi Sinar Mas
No. Polis: mohon masukkan tanpa tanda baca.
Data Keagenan
Wilayah: Klik Untuk memunculkan pencarian.
Data Pekerjaan
Perusahaan:  
Pekerjaan:
Jabatan:
Alamat
Email:
Rumah:
Kota:  
Kecamatan:  
Kelurahan:  
Kode Pos:  
Telepon:
   Format Penulisan Telepon "021-39020888"
HP:
   Format Penulisan Telepon "021-39020888"
Rekening (*Diperlukan untuk pembayaran e-payment)
Bank Penerbit:
No Rekening:
Kartu Kredit
Bank Penerbit:
Jenis Kartu:
No Kartu:
Tanggal Expire:    Format Penulisan Tanggal "dd/mm/yyyy"
Lampiran
Persyaratan dan Ketentuan
Dengan mencentang tanda disamping anda telah setuju dengan syarat dan ketentuan yang berlaku.
Verifikasi Data
Data Pribadi
Nama: Copy Data Registrasi
Jenis Kelamin: Pria    Wanita
No KTP:
File KTP:
Tempat / Tgl Lahir:  /   
Format Penulisan Tanggal "dd/mm/yyyy"
Alamat:
Kota:       Kode Pos :    
Telepon: Format Penulisan Telepon "021-39020888"
Handphone:
Email:
Bertangan Kidal:  Ya   Tidak
Berat/Tinggi:  kg /   cm
Data Pekerjaan/Penghasilan
Pekerjaan:
Deskripsi/Bidang:
Penghasilan/Tahun:
Sumber Dana / Penghasilan: ,
Jika Lain-lain mohon disebutkan :
Data Ahli Waris
No Nama Jenis Kelamin Tanggal Lahir Hubungan Persentase
1.   %
2.   %
3.   %
4.   %
Informasi Tambahan
1.Apakah pengajuan dan perpanjangan asuransi dari orang yang diasuransikan pernah ditolak ? Ya
Tidak
2.Apakah orang yang diasuransikan melakukan pekerjaan dan atau olah raga berbahaya ? Ya
Tidak
3.Apakah pendengaran dan atau penglihatan dari orang yang diasuransikan terganggu ? Ya
Tidak
4.Apakah orang yang diasuransikan pernah mendapatkan perawatan dan atau pernah didiagnosa mengalami gangguan mental ? Ya
Tidak
5.Apakah orang yang diasuransikan pernah mendapatkan perawatan dan atau didiagnosa menderita penyakit berat (TBC, HIV, Jantung, ginjal Kencing manis, dan lain-lain) ? Ya
Tidak
6.Apakah orang yang diasuransikan pernah diamputasi ? Ya
Tidak
7.Apakah orang yang diasuransikan memiliki cacat fisik ? Ya
Tidak
8.Apakah orang yang diasuransikan pernah mengalami kecelakaan dan atau cidera yang sampai harus dirawat di Rumah Sakit ? Ya
Tidak
Syarat & Ketentuan

Mohon diteliti kembali dengan seksama sebelum anda mengirimkan Data Permintaan Penutupan Asuransi ini apakah telah dijawab dengan lengkap dan benar! Pihak yang mengisi data untuk formulir Personal Accident ini :

  1. Menyatakan bahwa keterangan-keterangan tersebut diatas dibuat dengan sejujur-jujurnya dan sesuai dengan keadaan sebenarnya.
  2. Menyadari bahwa keterangan-keterangan tersebut akan digunakan sebagai dasar serta merupakan bagian dari polis yang akan diterbitkan atau e-Polis yang akan dikirimkan, oleh karenanya ketidakbenarannya akan mengakibatkan batalnya pertanggungan dan ditolaknya setiap klaim oleh Penanggung.
  3. Mengerti bahwa pertanggungan yang diminta ini baru berlaku 2 x 24 jam setelah data diterima kantor pusat.