2.

3.

4.

5.

Apakah Calon Peserta Asuransi  pernah menerima transfusi darah atau pernahkah ditolak sebagai pendonor darah ?

6.

Apakah  Calon  Peserta Asuransi  pernah menderita, diinformasikan menderita atau menjalani pengobatan untuk penyakit Kanker, Tumor, kusta, pertumbuhan atau benjolan jenis apapun ?

Jika Ya, harap uraikan secara terperinci; pertumbuhan/benjolan tersebut, tanggal pertama kali disadari, nama & alamat dokter/klinik yang merawat dan hasil dari pemeriksaan/pengobatan tersebut :

7.

Apakah Calon Peserta Asuransi mempunyai kondisi atau penyakit lain selain yang disebutkan point 1 – 5 diatas ?

Jika Ya, harap uraikan secara terperinci; kondisi atau penyakit tersebut, tanggal mulai/pertama kali terjadi/disadari, nama & alamat dokter/klinik, tindakan yang dilakukan oleh dokter, dan hasil dari pemeriksaan/pengobatan tersebut :

8.

Apakah Calon Peserta Asuransi dalam 3 bulan terakhir mengalami gejala-gejala seperti di bawah ini secara terus menerus selama lebih dari 1 minggu :

Jika Ya, harap uraikan secara terperinci; gejala-gejala tersebut, tanggal mulai/pertama kali terjadi/disadari, nama & alamat dokter/klinik yang merawat, tindakan yang dilakukan oleh dokter, dan hasil dari pemeriksaan/pengobatan tersebut:

Apakah Calon Peserta Asuransi mengalami penurunan berat badan dalam kurun waktu 12 bulan terakhir ?

Jika Ya, harap uraikan secara terperinci; jumlah berat badan yang turun dan alasan kenapa berat badan tersebut turun, nama & alamat dokter/klinik yang merawat, dan hasil dari pemeriksaan/pengobatan tersebut :

10.

Pernahkah permohonan Asuransi Calon Peserta Asuransi ditolak, ditunda, ditarik kembali atau diterima dengan syarat tertentu; Pernahkah Polis Asuransi Calon Peserta Asuransi dibatalkan oleh Penanggung atau ditolak oleh Penanggung untuk diperpanjang ?

Jika Ya, harap uraikan secara terperinci; nama perusahaan asuransi, jenis pertanggungan, uang pertanggungan, alasan kenapa hal tersebut dilakukan :

11.

Apakah Calon Peserta Asuransi pernah mengajukan klaim Asuransi yang berhubungan dengan Penyakit Kritis atau Cedera Fisik ?

Jika Ya, harap uraikan secara terperinci; penyakit atau cedera fisik tersebut dan nama perusahaan asuransi yang bersangkutan

12.

Apakah ada orang tua kandung atau saudara kandung Calon Peserta Asuransi menderita dan/atau meninggal akibat penyakit Kanker atau penyakit keturunan atau penyakit bawaan lainnya ?

Jika Ya, harap uraikan secara terperinci; siapa anggota keluarga yang dimaksud dan semua hal mengenai penyakit Kanker atau penyakit keturunan atau penyakit bawaan tersebut :

13.

Apakah Calon Peserta Asuransi pernah menjalani test pap smear (cervical smear) dengan hasil yang abnormal atau pernahkah Calon Peserta Asuransi disarankan oleh doktor untuk mengulangi test pap smear dalam kurun waktu 6 bulan sejak yang terakhir ?

14.

Apakah Calon Peserta Asuransi pernah menjalani atau disarankan untuk menjalani pemeriksaan, disarankan untuk berkonsultasi dengan dokter/dokter spesialis untuk suatu penyakit atau kelainan pada mulut rahim, kandungan atau indung telur, termasuk : kista ovarium, pendarahan kandungan atau kelamin yang tidak biasa, pembesaran yang tidak Normal pada rongga perut, tumor jaringan fibrous, polip, carcinoma in situ, kanker atau pertumbuhan ?

15.

Apakah Calon Peserta Asuransi pernah menjalani mammogram yang menghasilkan hasil yang abnormal atau disarankan untuk menjalani mamografi, biopsy, operasi pada payudara, USG pada panggul atau payudara, colposcopy atau pemeriksaan leher rahim, atau investigasi/penyelidikan kelamin lainnya ?

16.

Apakah Calon Peserta Asuransi pernah menjalani atau disarankan untuk menjalani pemeriksaan, disarankan untuk berkonsultasi dengan dokter/dokter spesialis untuk suatu penyakit atau kelainan pada payudara termasuk : benjolan pada payudara, fibroadenoma, penyakit kista, kelainan pada puting, radang payudara, perubahan sel yang abnormal/dysplasia payudara, carcinoma in situ, kanker atau pertumbuhan ?