Formulir Aplikasi Asuransi Kesehatan Simas Sehat Income
* (nama sesuai KTP)
calendar_icon * (pada kalender pilih tahun terlebih dahulu lalu bulan kemudian tanggal)

Status Rumah


Sumber Penghasilan

Apakah Anda mempunyai polis asuransi simas sehat income ?

Apakah Anda mempunyai polis asuransi yang sejenis ?

Apakah Anda Pernah Dirawat Inap dalam 3 Tahun Terakhir?

Calon Tertanggung yang akan di Asuransikan & Plan yang di Pilih

Nama Peserta Jenis Kelamin Tanggal Lahir Usia Hubungan Peserta
calendar_icon
 
Data Ahli Waris
 
Nama Jenis Kelamin Tanggal Lahir Hubungan
PW calendar_icon
PW calendar_icon
Tambah Ahli Waris
Jaminan Tambahan
(Lihat Tabel Jaminan)
Jumlah Premi per bulan : Rp 0
Saya memberikan kuasa kepada PT. ASURANSI SINAR MAS untuk membebankan tagihan premi pada Kartu Kredit saya dengan nomor :
- - -
*Data anda akan kami jaga kerahasiaannya
Masa berlaku Kartu Kredit * : /
Bank Penerbit Kartu Kredit * :
Tipe Kartu Kredit :
Nama Pemegang Kartu Kredit * :
Cara Pembayaran * : Bulanan Tahunan
Total Premi yang harus Anda bayar : Rp 0
Nomor Rekening Tabungan untuk pembayaran Cash Bonus
Atas Nama :
Nomor Rekening :
Nama Bank :
( * ) Data wajib diisi