Formulir Permohonan Asuransi Simas Sehat Gold

Dokter Langganan Keluarga   Nama Alamat Telepon Keterangan(Sejak Tahun)                         Calon Peserta Yang Akan Di Asuransikan & Plan Yang Di Pilih   Hubungan Peserta Nama Peserta Jenis Kelamin Tanggal Lahir (Tgl/Bln/Thn) Berat Badan Tinggi Badan a. Pemohon   P W         b. Suami/Istri P W c. Anak P W d. Anak P W e. Anak P W Plan Yang Dipilih Plan B Plan D Plan F Plan H (Lihat Tabel Jaminan dan Premi) Tambahan Asuransi Kecelakaan Diri Rp.100 Juta Rp.200 Juta Rp.300 Juta Rp.400 Juta Rp.500 Juta Data Ahli Waris   Nama Jenis Kelamin Tanggal Lahir Hubungan Persentasi P W P W P W P W Cara Pembayaran Premi Bulanan Tahunan