Permohonan Asuransi Simas Marine Cargo

Formulir Permohonan Simas Marine Cargo

Nama Tertanggung

:

^*

Alamat

:

^*

Telepon Rumah

:

^*

Handphone

:

Telepon Kantor

:

Extension :

Alamat Email

:

^*

Nilai Pertanggungan

:

Rp. ^*

Nama Barang

:

^*

Nama Kapal

:

^*

Rute Pengangkutan

:

Dari	:	^*
Sampai	:	^*

Nomor Invoice

:

Tanggal Invoice

:

Nomor B/L

:

Tanggal B/L

:

( * ) = Data wajib di isi