Formulir Perpanjangan Polis

Kode Agen :
No. Polis : *
Nama Lengkap : *
Telepon Rumah : *
Handphone :
Telepon Kantor :     Extension :
Alamat Email :
Tanggal Berakhir : calendar_icon *
Mengingat fluktuasi harga yang cukup besar sebagai akibat inflasi yang tinggi mohon anda meninjau kembali harga
pertanggungan untuk masa perpanjangan ini. Hal ini perlu guna menghindari pertanggungan di bawah harga yang
berakibat penggantian kerugian (bila ada) yang lebih rendah secara prorata.
Mohon Anda pilih pada pilihan anda di bawah ini :*
Setuju perpanjangan 1 tahun lagi tanpa perubahan
Setuju perpanjangan 1 tahun lagi dengan perubahan
Harap menghubungi saya melalui :
Email
Telpon, dengan nomor : Sekitar jam :
Tidak Diperpanjang
( * ) Data Wajib Diisi